MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS, A PROPOSITO DE UN CASO
Dra. Doris Cartagena Triveño – Residente de tercer año de Ginecología y Obstetricia de H.M.I.G.U.
Dra. Wilma Torrico Vega – Ginecóloga Obstetra de H.M.I.G.U.
Dr. Jaime Montaño del Granado – Ginecólogo Obstetra de H.M.I.G.U.
Correo electronico: dorisct347@gmail.com
Telf. y celular: 79704299
INTRODUCCION
Los miomas uterinos son tumores benignos que se originan a partir del musculo liso del miometrio(1). Denominadas fibroleiomiomatosis, leiomiomatosis, fibromiomatosis o fibromas uterinos. La incidencia reportada es del 20 a 30 % de la población femenina a nivel mundial, según la raza es mas frecuente en raza afroamericana en 50 % y caucásicos 25 %, la edad de presentación mas frecuente es de 35 a 54 años, se estima gastos anuales de 3 a 5 millones en Estados Unidos, llegando a realizar aproximadamente 200.000 histerectomias anuales (2). Hasta el 50 % de los casos son asintomáticos, en caso de presentar síntomas el tamaño y la localización serán los principales determinantes, las manifestaciones clínicas abarcan: sangrado uterino en un 60 % que puede llegar a afectar el estilo de vida por cuadros de anemia severa, dolor pélvico crónico en un 25 % secundaria al efecto de compresión de órganos adyacentes e infertilidad en un 15 % o tendencia a abortos recurrentes que es una causa frecuente de consulta con el especialista (3).
Los factores de riesgo descritos son: antecedentes familiares aumenta 2.5 veces el riesgo y hasta 5.7 veces si el familiar tenia menos de 45 años al momento diagnostico, contacto con dietilestilbestrol in útero, menarca temprana, nuliparidad, edad tardía del primer embarazo, periodos intergenésicos cortos, exposición hormonal a estrógenos y progesterona en relación a tiempo y dosis administrada, obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes, hipertensión, epigenética, citoquinas, quimiocinas, factores de crecimiento y alteraciones genéticas (1,3). Varios estudios citogenéticos demuestran que un 40 a 50 % de las pacientes presentan dichas alteraciones: un 20 % presenta traslocación de cromosoma 12 y 14, un 17 % deleción del cromosoma 7, un 12 % trisomía del cromosoma 12 y un 6% aberración del cromosoma 6. Las traslocaciones que presentan alta tasa de mortalidad son 12q15, 6p21, 14q23, alteración de receptores de estrógeno beta (ESR2) y RAD5ILI (4).
La FIGO propone la nueva clasificación de leiomiomas, con el objetivo de orientar el tratamiento (5) (ver tabla 1). La clasificación según el peso, se define miomas uterinos gigantes con un peso ≥ 11.3 kilogramos (Kg), miomas grandes elementos a los que pesan menos de 11.3 Kg y mas 0.8 Kg (6). transvaginal como principal referente de fácil acceso con una sensibilidad del 85% (3) describe la cantidad, tamaño, localización, la distancia del mioma con respecto a la serosa y/o a la cavidad uterina, la guía MUSA además propone pautas para realizar una mejor caracterización preoperatoria y evitar la controversial morcelacion de lesiones malignas que simulan fibromas benignos (7). La Resonancia magnética nuclear es la técnica que mejor visualiza cantidad, tamaño, localización con mayor sensibilidad y especificidad, pero de poco acceso por sue alto costo; Tomografía axial computada es de más fácil acceso y costo, pero no delimita de forma adecuada si el mioma está en relación a miometrio o endometrio; otras técnica a considerar son la histerosalpingografia y la histeroscopia especialmente en problemas de infertilidad (3).
El diagnostico diferencial a tomar en cuenta son: quistes torcidos, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria (4), tumores mesenquimatosos que corresponden un 7 a 8 % de todos los canceres uterinos, de estos los sarcomas uterinos son muy agresivos con tasas de mortalidad cerca al 90%, para el 2018 la Food an Drug Administration (FDA) de Estados Unidos advierte sobre el uso de morceladores laparoscópicos en cirugías ginecológicas, como un procedimiento de riesgo por la posibilidad de no detectar un proceso sarcomatoso (8).
La conducta terapéutica será acorde a las características de las pacientes: el tratamiento farmacológico incluye estrógenos y progestinas, moduladores selectivos de receptores de progesterona, agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (análogos GnRH) y terapia androgénica. Entre las técnicas quirúrgicas la miomectomía se indicará en pacientes jóvenes nulíparas, con predisposición a abortos recurrentes. Las indicaciones de histerectomía son sangrado uterino persistente que no remite al tratamiento conservador, infertilidad, crecimiento de mioma que cause síntomas de incomodidad pélvica como presión lumbar o abdominal baja, presión vesical con cuadros recurrentes de infección urinaria u otros síntomas que llegan a interferir con la calidad de vida (4). Otras opciones terapéuticas son la embolización de las arterias uterinas que disminuye del 29 al 51 % del volumen uterino en un periodo de 3 meses, ultrasonografía de alta frecuencia, crioterapia y termo ablación (4).
PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 40 años de edad, de raza afroboliviana proveniente de la localidad de los Yungas, La Paz – Bolivia (9). Referida al Hospital Materno Infantil German Urquidi de tercer nivel por presentar una masa abdominal con aumento progresivo desde hace 2 años, misma masa refiere que le dificultada la deambulación, episodios de dolor abdominal tipo espasmódico en región de hipogastrio mismo que irradiaba a genitales para el cual consumía analgésicos. Además, refiere episodios de sangrado transvaginal intermitente, en escasa a moderada cantidad con episodios frecuentes de infección urinaria.
Desde hace 2 semanas presenta nuevamente disuria, polaquiuria, nicturia sin remisión del cuadro al tratamiento empírico iniciado en su centro de salud.
No refiere antecedentes patológicos de relevancia. Antecedentes gineco obstétricos: menarca a los 14 años, periodos menstruales regulares de 3 días de duración hasta hace 2 años, usuaria de anticonceptivos orales para planificación familiar por 3 años, nulípara.
Al examen físico se encontró masa abdominal palpable desde la sínfisis de pubis hasta región subcostal mide 25 x 25 cm, irregular, dura, indolora, inmóvil, bordes bien definidos, al tacto vaginal se tacta gran tumoración que ocupa la totalidad del canal vaginal de consistencia sólida, bordes regulares, indolora, móvil y no se identifica cérvix por distorcion anatomia.
Ecografía reporta gran masa compleja, solido quística, intrapelvica y abdominal, con volumen aproximado de 4541 ml, riñón derecho con dilatación pielocalicial. Marcadores tumorales CEA, Ca 125 dentro de parámetros normales.
Se realizo una histerectomía total abdominal, salpingooforectomia derecha, salpingectomia izquierda. Encontrándose el útero aumentado de tamaño de 40 x 25 cm, diámetro circunferencial mayor a 70 cm, mioma parido con diámetro circunferencial de 30 cm que ocupaba la totalidad del canal vaginal.
El reporte histopatológico correspondió a un leiomioma uterino intramural de 6090 gr con componente heterólogo adiposo maduro y otros leiomiomas uterinos convencionales: 2 subserosos, 2 intramurales.
A los 6 meses de seguimiento la paciente no presenta sintomatología relacionada a dicha patología.
DISCUSION
La miomatosis uterina de grandes elementos tiene una incidencia descrita en la literatura muy baja (6), se debe tomar en cuenta los factores de riesgo asociados como principales causas del incremento de tamaño como ser la estimulación estrogénica y las alteraciones genéticas, que al día de hoy sigue siendo tema de investigación. En la literatura no se cuenta con casos publicados en Bolivia hasta la fecha.
La transformación maligna de los miomas uterinos es extremadamente rara y esta descrita una incidencia de hasta 0.13% (4) y aunque los miomas tiene generalmente un comportamiento benigno, la FDA recomienda descartar la posibilidad de sarcoma uterino los cuales tienen una alta tasa de mortalidad (8). Para D.Mavrelos, Et al (10) sugieren que las mujeres mayores de 35 años con miomatosis tienden a presentar un enlentecimiento del crecimiento de los miomas incluso con entornos hormonales normales, otros factores que afectan el crecimiento son suministro de sangre y la citogenética, describiendo las traslocación de los cromosomas 12; 14 como las mas frecuentemente encontradas en miomas gigantes, en nuestro medio aun no se cuenta con el equipo para realizar dichos estudios genéticos, que esperamos poder realizar a futuro.
Para el diagnostico de esta patología es importante una adecuada anamnesis, buena exploración física que incluya el tacto bimanual, además de apoyo de estudios complementarios como ser la ecografía, realizar marcadores tumorales, control hematológico completo, al no ser muy accesible la realización de RNM, el hospital Materno Infantil German Urquidi solo cuenta con accesibilidad a la realización de TAC que proporciona una imagen global para la posterior toma de conducta, como se realizo en el caso de la paciente.
Los criterios establecidos para miomectomía e histerectomía propuestos por el American College of Obstetricians and Gincecologists (4) fundamentan la conducta terapéutica del caso clínico presentado, por ser claramente evidente a la alteración de la calidad de vida, secundario a la distorsión de la cavidad abdominal y a los síntomas obstructivos que presentaba la paciente.
El sistema de salud nacional actualmente cuenta con falencias no solo de referencia a tercer nivel pues la detección temprana y referencia oportuna mejora y permite realizar conductas terapéuticas que se adapten a las características de las pacientes.
Además de la falta de políticas sanitarias que mejoren el alcance a poblaciones rurales como es claro ejemplo la población afroboliviana. Según los reportes de censo nacional de población y vivienda del 2021 (INE 2013:31) Bolivia cuenta con 7.544 mujeres y 8.785 varones y si se añade a menores de 15 años, su población total asciende a 23.330 habitantes, lo que demuestra que de los 36 pueblos originarios reconocidos, el pueblo afroboliviano es el sexto con mayor población (9). Al ser la miomatosis uterina una patología benigna frecuente y más aún en nuestro medio por las característica genéticas y la suma de todos los factores previamente comentados nos permitirá detectar de forma más temprana lo cual nos permitirá mejores resultados terapéuticos.